L’arto
inferiore è composto
dall’anca, dalla coscia, dalla gamba
e dal piede. Tutti questi segmenti corporei
si articolano tra di loro in modo tale da
permettere la deambulazione, ovvero gli
spostamenti del nostro corpo nell’ambiente
circostante.
La presenza di lesioni a carico
di uno dei quattro elementi che compongono
l’arto superiore può essere
particolarmente invalidante andando a limitarne
la funzione.
La maggior
parte delle lesioni che colpiscono l’arto
inferiore sono di origine traumatica. Altre
volte bisogna affrontare lesioni di tipo
congenito o di tipo oncologico. L’arto
inferiore inoltre è soggetto a lesioni
che traggono origine da patologie croniche
che ne compromettono soprattutto la vascolarizzazione.
Ci si trova, spesso, di fronte
a necrosi dovute ad un deficit di apporto
ematico in pazienti con stenosi dei principali
tronchi arteriosi (necrosi da ischemia arteriosa),
di fronte a ulcere determinate dall’insufficienza
venosa (ulcere venose), oppure a lesioni
tipiche del diabete non compensato in cui
si ritrova una situazione di neuropatia
periferica che causa una ridotta sensibilità
al dolore associata ad una ridotta vascolarizzazione
tessutale da microangiopatia (piede diabetico).
Il chirurgo
plastico interviene in collaborazione con
il chirurgo ortopedico, con il chirurgo
oncologo, con il chirurgo vascolare, con
il medico internista e diabetologo per ripristinare
una copertura adeguata alle strutture anatomiche
ossee e muscolari esposte, per ripristinare
una continuità ai rami nervosi e
vascolari eventualmente danneggiati, per
colmare perdite di tessuto osseo laddove
presenti.
La particolarità
del chirurgo plastico è comunque
quella di avere le competenze necessarie
per stabilire il tipo di copertura necessaria
in funzione del tipo di lesione e della
sede della lesione.
SUTURA
DIRETTA. In alcuni casi
è sufficiente la sutura diretta della
lesione.
Si tratta dei casi in cui la
ferita è lineare e non si sono verificate
perdite di sostanza cutanea. Per questa
procedura spesso è necessaria una
semplice anestesia locale per le ferite
poco estese, altrimenti si effettuerà
un’anestesia loco regionale che rende
insensibile tutto l’arto inferiore.
Questo tipo di anestesia permette al contempo
di esplorare i tessuti posti in piani più
profondi e di eseguire riparazioni dei tendini,
dei muscoli e degli assi vascolo-nervosi.
GUARIGIONE
GUIDATA. In altri si può
ottenere la guarigione pilotata della lesione.
Le ferite superficiali e/o
contaminate da corpi estranei e/o potenzialmente
infette possono rappresentare in alcuni
casi una controindicazione alla copertura
e la sutura diretta. A seconda dei casi
mediante ricovero o mediante visite periodiche
in ambulatorio si procede alla detersione
e disinfezione dei tessuti lesionati per
guidarne la guarigione spontanea.
Nel caso delle ulcere che colpiscono
l’arto inferiore si instaurano dei
trattamenti con medicazioni avanzate in
modo tale da favorire il processo di detersione
e di cicatrizzazione ed al contempo si stabilisce
un iter diagnostico che permetta di risalire
alla causa prima dall’ulcera. Questo
atteggiamento consente di affrontare la
lesione sul piano causale e non solo sul
piano terapeutico locale. Trattando la causa
determinante si può ottenere la risposta
INNESTI CUTANEI.
In altri ancora è opportuno applicare
un innesto cutaneo.
Per lesioni estese ma non troppo
profonde, senza esposizione ossea, tendinea
o di tronchi vascolo nervosi, in cui non
siano presenti segni macroscopici di contaminazione
e di infezione l’innesto cutaneo rappresenta
una copertura valida ed economica dal punto
di vista estetico e funzionale.
L’innesto cutaneo consiste
nel trasferimento della sola cute senza
connessioni vascolari da una sede ad un'altra.
L’innesto può essere prelevato
a spessore parziale: in questo caso la cute
prelevata è costituita dell’epidermide
e della parte più superficiale del
derma.
L’area di prelievo guarisce
in circa 10-15 giorni e può essere
particolarmente estesa. La sua superficie
coprente può essere aumentata grazie
ad un amplificatore di innesti cutanei.
Se l’area da ricostruire è
di dimensioni limitate e ben vascolarizzata
l’innesto può essere prelevato
a tutto spessore (ovvero epidermide e tutto
il derma). Questo garantisce un maggior
spessore della cute e quindi un miglior
effetto cosmetico nel tempo.
L’area di prelievo può
essere suturata direttamente lasciando come
residuo una cicatrice lineare. Le sede di
prelievo di questi innesti è solitamente
una piega cutanea dove la cicatrice si può
facilmente nascondere: ascella, cavo del
gomito, piega del polso, piega inguinale.
Dopo circa 10-12 giorni l’innesto
si è completamente integrato nella
sede ricevente.
LEMBI
In altri casi più complessi
dove vi è esposizione di strutture
tendinee, ossee, di assi vascolo-nervosi
è invece opportuno allestire
dei lembi. I lembi possono essere
dei semplici lembi locali, possono
essere dei lembi ad isola oppure sono
lembi trasferiti in sede di lesione
mediante tecniche microchirurgiche.
Il lembo è il trasferimento
di un tessuto dotato di un peduncolo
da cui riceva sangue che gli consenta
di sopravvivere.
I lembi
locali vengono impiegati
per piccole perdite di sostanza cutanea.
Vengono allestiti senza la reale consapevolezza
della presenza di un’asse vascolare
al loro interno. È per questo
che presentano delle precise limitazioni
dimensionali.
I lembi
ad isola invece rispondono
ad identificate aree cutanee che sopravvivono
grazie alla presenza di assi vascolari
individuati. Per questo motivo è
possibile allestire un’isola
di cute con l’asse vascolare
che ne garantisca la sopravvivenza
e trasferirla nella sede ricevente
da ricostruire. La sede di prelievo
a seconda delle dimensioni dell’isola
cutanea può essere suturata
o coperta con un innesto.
I lembi
microchirurgici sono
dei veri è propri trapianti
da una sede all’altra dello
stesso individuo. Si preleva un tessuto
dotato di un asse vascolare. Lo si
trapianta nella sede da ricostruire.
La sopravvivenza del trapianto è
garantita dalla sutura microchirurgica
dell’asse vascolare del lembo
con un asse vascolare presente nella
sede ricevente.
Le
lesioni complesse dell’arto
inferiore spesso presentano danni
a carico di molti tessuti. Per cui
ci si trova di fronte alla necessità
di un approccio multidisciplinare.
La presenza di fratture a carico di
femore, tibia, perone, ecc…
rende necessario l’intervento
dell’ortopedico. La presenza
di interruzione di assi nervosi (nervo
mediano, nervo radiale, nervo ulnare)
rende necessaria la sutura microchirurgica
dei monconi nervosi. Se presente l’interruzione
degli assi vascolari che garantiscono
la sopravvivenza dell’arto superiori
ore è necessaria, in urgenza,
la rivascolarizzazione mediante sutura
microchirurgica. |
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